メールコンサルテーション問診票（初回）

下記問診票にご記入をお願い致します。ホメオパシーでは病気の症状だけではなく、その病気が生じるまでのタイムライン、生活環境、遺伝、体質、心の状態なども考慮し、その原因から改善を図っていく療法です。そのため、問診票は多岐にわたっての質問となっておりますことご了承ください。

またより具体的詳細がわかることで、ホメオパシー的診断、またレメディー選択の正確性が上がって参ります。分かる範囲での回答で問題ありませんので各詳細情報のご入力にご協力をお願いします。

＊所要時間約30分ほど

• こちらの詳細入力フォームは、メールコンサルテーション（有料）をご購入頂きましたお客様対象となります。
• 必須項目を入力せずに「送信」ボタンを押された場合、フォームの送信は完了しておりませんのでご注意下さい。
• まれに通信環境等で、正常にフォームが送信されていないケースもございます。念の為、ご記入内容をメモやWordにコピーしておくことをお勧め致します。

ベセスダからの問診票

個人情報保護に関して

• ご記入いただいたご相談内容は英国の代替療法に対する学位及び資格を持ったセラピストのみが拝見し致します。
• また頂いた情報はレメディー選択のみに使用することをお約束しております。
• 取得した個人情報は、ベセスダホメオパシーが責任を持って管理し、第三者に開示することはございません。
  詳しくはこちらをご覧ください。
• 個人情報の保護のため、SSLサーバ通信により暗号化されて送信されます。